As neoplasias urológicas podem acometer qualquer região do trato urinário, como os rins, pelve renal e bexiga. Devido as grandes diferenças histológicas, vamos abordar as neoplasias urológicas de acordo com a sua localização.
Confira um artigo completo que preparamos para você sobre neoplasias urológicas e esclareça todas as suas dúvidas!
Neoplasias urológicas: carcinomas de células renais
Os carcinomas de células renais (CCR), originários do córtex renal, são responsáveis por 80 a 85% de todas as neoplasias renais primárias. Os carcinomas de células de transição da pelve renal são os próximos mais comuns (aproximadamente 8%).
Outros tumores epiteliais do parênquima, como oncocitomas, tumores do ducto coletor e sarcomas renais, ocorrem com pouca frequência. O tumor de nefroblastoma ou Wilms é comum em crianças (5 a 6% de todos os tumores renais primários), enquanto o carcinoma medular renal é uma forma rara de CCR observada na doença falciforme.
Epidemiologia
Globalmente, a incidência de carcinoma de células renais (CCR) varia muito de região para região, com as taxas mais altas observadas na República Tcheca e na América do Norte. Nos Estados Unidos, existem aproximadamente 74.000 novos casos e quase 15.000 mortes por CCR a cada ano. Em todo o mundo, em 2018, houve uma estimativa de 403.000 novos casos de RCC e 175.000 mortes devido ao câncer de rim.
Gênero e idade
O CCR é aproximadamente duas vezes mais comum em homens em comparação com mulheres. O CCR ocorre predominantemente na sexta a oitava década de vida, com idade mediana ao diagnóstico em torno dos 64 anos, de acordo com a Revisão de Estatísticas de Câncer do Instituto Nacional de Câncer (NCI) de 2003 a 2007. É incomum em pacientes com menos de 40 anos e raro em crianças.
Raça
Nos Estados Unidos, os asiáticos americanos ou as ilhas do Pacífico têm a menor incidência de câncer renal em comparação com os índios americanos / nativos do Alasca, hispânicos / latinos, brancos ou afro-americanos. Entre 2009 e 2015, a taxa de sobrevivência de cinco anos para afro-americanos foi semelhante a dos brancos nos Estados Unidos (aproximadamente 75%).
Extensão da doença
Dados do registro SEER que cobrem 2009 a 2015 mostram a extensão da doença na apresentação de pacientes com CCR:
● Doença localizada (ou seja, confinada ao rim): 65%
● Doença regional (isto é, disseminação para os linfonodos regionais): 17%
● Doença metastática: 16%
● Sem estágio: 3%
Mortalidade
A taxa de sobrevida em cinco anos de pacientes com câncer renal dobrou nos últimos 60 anos, de 34% em 1954 para 62% em 1996, e 75% de 2009 a 2015. A incidência de CCR aumentou três vezes mais que a taxa de mortalidade. Essa taxa aprimorada de sobrevida e mortalidade por casos deve-se principalmente a detecção precoce desses tumores em tamanhos menores (ou seja, < 4 cm) e ao tratamento cirúrgico curativo.
Fatores de risco
Tabagismo – O tabagismo está associado a um risco aumentado de desenvolver carcinoma de células renais (CCR). Em uma metanálise que incluiu dados de 24 estudos, os riscos relativos para o CCR de todos os fumantes, fumantes atuais e ex-fumantes foram 1,31, 1,36 e 1,16, respectivamente. Além disso, o aumento do uso de cigarros parece estar associado a doenças mais avançadas (T3 patológico, envolvimento linfonodal ou doença metastática) na apresentação.
Hipertensão – A hipertensão predispõe ao desenvolvimento de CCR, que parece ser independente de medicamentos anti-hipertensivos ou obesidade. A contribuição independente de ambos tem sido difícil de resolver devido a sua estreita correlação com a própria hipertensão. As explicações biológicas subjacentes que ligam a hipertensão ao CCR permanecem amplamente desconhecidas.
Obesidade – O excesso de peso corporal é um fator de risco para o CCR em homens e mulheres. Isso foi demonstrado em uma análise prospectiva de mais de 300.000 participantes do Estudo de Dieta e Saúde da National Institutes of Health e da Associação Americana para Pessoas Aposentadas (NIH-AARP). O risco relativo (RR) do CCR aumentou progressivamente com o índice de massa corporal (IMC) basal.
Doença cística adquirida nos rins e doença renal crônica – O risco de desenvolver CCR foi estimado em até 30 vezes maior em pacientes em diálise com doença policística adquirida nos rins do que na população em geral. Entre os pacientes em diálise crônica, a incidência de doença cística adquirida é de aproximadamente 35 a 50%, e aproximadamente 6% desses pacientes acabam desenvolvendo CCR.
Exposição ocupacional – A exposição ocupacional a compostos tóxicos, como cádmio, amianto e derivados de petróleo, tem sido associada a um risco aumentado de CCR.
Analgésicos – A ingestão prolongada de combinações de analgésicos, particularmente compostos contendo fenacetina (dos quais o acetaminofeno -paracetamol- é um metabolito principal) e aspirina , podem levar a insuficiência renal crônica. Esses pacientes têm um risco aumentado de tumores renais pélvicos e uroteliais.
Fatores genéticos – O risco de um segundo CCR metacrônico é aumentado em pacientes que foram tratados por um câncer renal. Esse risco aumentado é mais pronunciado com a idade mais jovem no primeiro CCR, sugerindo que o câncer renal de início precoce tem um componente genético.
Quimioterapia citotóxica – O uso de quimioterapia citotóxica na infância para doenças malignas, distúrbios autoimunes ou condicionamento de transplante de medula óssea tem sido associado ao desenvolvimento subsequente de translocação RCC.
Infecção crônica pela hepatite C – Um estudo epidemiológico de mais de 67.000 pacientes constatou que a infecção crônica pelo vírus da hepatite C estava associada a um risco significativamente aumentado de CCR após a correção de idade, etnia, sexo e presença de doença renal crônica (HR 1,77, 95 % IC 1,05-2,98).
Doença falciforme – Pacientes com traço falciforme e (em menor grau) doença falciforme correm risco de carcinoma medular renal.
Nefrolitíase – Uma história de pedras nos rins pode estar associada ao CCR e ao carcinoma de células de transição do trato urinário superior. Em uma metanálise que reuniu dados de quase 63.000 pacientes com cálculos renais, a taxa de risco para o desenvolvimento de CCR foi de 1,96 (IC 95% 1,24- 2,49), e o aumento do risco parecia ser amplamente limitado aos homens. A razão de risco para carcinoma de células transicionais foi de 2,14 (IC 95% 1,35-3,40). No entanto, o estudo está sujeito a uma série de limitações, incluindo o viés de recordar / relatar e o aumento da frequência de exames em pacientes com pedras.
Fatores que modificam risco
Diabetes mellitus – Uma história de diabetes mellitus tem sido associada a um aumento modesto no risco de carcinoma de células renais (CCR) em alguns estudos, mas não em outros. Isso pode ser mediado por um aumento na incidência de hipertensão e obesidade.
Doença renal policística – Quando o CCR ocorre no contexto de doença renal policística herdada, ele apresenta várias características clínicas diferentes, embora não pareça ocorrer com maior frequência em comparação com a população em geral. Os tumores são mais frequentemente bilaterais na apresentação (12 versus 1 a 4% no CCR esporádico na população em geral), multicêntricos (28 versus 6%) e sarcomatoides no tipo (33 versus 1 a 5%).
Álcool – A ingestão de álcool está associada a um efeito protetor no risco de CCR em homens e mulheres. No entanto, isso não deve ser visto como um motivo para começar a beber álcool.
Outros fatores – Fatores clínicos adicionais que podem aumentar o risco de desenvolver RCC incluem fatores alimentares, como ingestão de nitrito proveniente de fontes de carne processada, fatores reprodutivos (por exemplo, aumento do número de gestações) e radioterapia prévia (TR). Para as mulheres, o uso de contraceptivos orais pode reduzir o risco.
Patologia
Embora se pensasse que lesões menores que 3 cm representassem adenomas benignos, agora está claro que mesmo tumores pequenos podem representar carcinomas. Como resultado, a distinção entre um crescimento maligno e um benigno baseado apenas no tamanho pode não ser suficiente. Em vez disso, critérios histológicos básicos são usados para discriminar entre um crescimento maligno ou benigno.
Anteriormente, os carcinomas de células renais (CCR) eram classificados por tipo de célula e padrão de crescimento. Essa classificação foi alterada para refletir com mais precisão a morfologia, padrão de crescimento, célula de origem, histoquímica e base molecular dos diferentes tipos de adenocarcinomas. Vários subtipos distintos de RCC foram identificados, incluindo o seguinte:
● Célula clara (75 a 85% dos tumores)
● Papilar (cromofílico; 10 a 15%)
● Cromófobo (5 a 10%)
● Oncocítico (3 a 7%)
● Duto coletor (duto de Bellini; muito raro)
Carcinomas de células claras
Os carcinomas de células claras, que normalmente têm uma deleção do cromossomo 3p, surgem do túbulo proximal. Macroscopicamente, eles podem ser sólidos ou menos comumente, císticos. Além de ocorrer na doença esporádica, os carcinomas de células claras estão especificamente associados a doença de von Hippel-Lindau (BVS).
SAIBA MAIS: Um mau prognóstico está associado a um grau nuclear mais alto ou a presença de um padrão sarcomatoide (particularmente com doença em estágio inicial). Em um estudo de 42 pacientes com CCR sarcomatoide, por exemplo, a presença de mais componentes sugestivos de um padrão sarcomatoide foi associada a um prognóstico menos favorável para pacientes com doença nos estágios I e II. Por outro lado, um prognóstico mais favorável foi associado a rara variante multilocular do CCR de células claras císticas em comparação com outros carcinomas de células claras.
Carcinomas papilares
O CCR papilar é responsável por aproximadamente 15% de todos os cânceres renais, e estes podem ser divididos nos subtipos 1 e 2 com base nas características histopatológicas.
SAIBA MAIS: Como nos cânceres de células claras, o CCR papilar se origina no túbulo proximal, mas esses tumores são morfologicamente e geneticamente distintos. As informações iniciais sobre sua patogênese molecular foram derivadas de casos surgidos em pacientes com formas hereditárias de CCR.
Carcinomas cromofóbicos
Histologicamente, os carcinomas cromofóbicos são compostos por folhas de células mais escuras que o carcinoma de células claras. Eles carecem de lipídios e glicogênio abundantes, característicos da maioria dos CCR, e se originam das células intercaladas do sistema coletor.
SAIBA MAIS: Os carcinomas cromofóbicos podem ter um risco menor de progressão e morte da doença em comparação com os carcinomas de células claras, embora isso seja provavelmente devido ao fato de os pacientes apresentarem um estágio mais baixo.
Oncocitomas
Os oncocitomas renais são incomuns e consistem em uma população pura de oncócitos, que são grandes células neoplásicas bem diferenciadas com citoplasma granular intensamente eosinofílico, devido a um grande número de mitocôndrias. Eles representam aproximadamente 3 a 7% de todos os tumores renais.
Tumores do ducto coletor
Embora os tumores do ducto coletor (ducto de Bellini) sejam raros, eles tendem a ocorrer em pacientes mais jovens e são frequentemente agressivos. Eles geralmente apresentam hematúria macroscópica. O carcinoma medular, que é uma variante altamente agressiva da coleta de carcinomas do ducto, está associado ao traço falciforme e se desenvolve em pacientes jovens.
Carcinoma de células renais de translocação (MITF)
Uma variante distinta do CCR, chamada carcinoma de translocação, está associada com a fusão do gene TFE3 a vários outros genes, incluindo ASPL e PRCC, no cromossomo Xp11.2. O carcinoma de translocação tende a ocorrer em uma idade mais jovem em comparação com outros CCR.
Em uma série de 54 pacientes, a idade mediana era de 24 anos e a doença era mais comum em mulheres que em homens (57 versus 43%). O carcinoma de translocação também foi relatado em crianças que receberam quimioterapia antecedente por neoplasias, distúrbios autoimunes ou condicionamento de transplante de medula óssea.
Outros tipos de tumor
Várias outras entidades na classificação de 2016 de tumores renais da Organização Mundial da Saúde (OMS) incluem carcinoma tubulocístico, CCR tubulopapilar de células claras e outros. As malignidades primárias raras que foram relatadas para surgir no rim incluem linfomas, sarcomas de tecidos moles (por exemplo, leiomiossarcoma, lipossarcoma) e carcinóides.
Manifestações clínicas CCR
Pacientes com CCR podem apresentar uma variedade de sintomas; infelizmente, muitos pacientes são assintomáticos até que a doença avance. Na apresentação, aproximadamente 25% dos indivíduos têm metástases distantes ou doença locorregional avançada.
Pacientes com doença localizada podem apresentar uma ampla variedade de sintomas e / ou anormalidades laboratoriais, ou podem ser diagnosticados incidentalmente. Em uma revisão de 1971 de 309 pacientes consecutivos com CCR, os sintomas mais comuns foram hematúria, massa abdominal, dor e perda de peso. Nas séries contemporâneas, menos pacientes apresentam os sintomas típicos e há um aumento na frequência de diagnósticos incidentais devido a procedimentos radiológicos realizados para outras indicações.
Sintomas e sinais
Para pacientes não diagnosticados incidentalmente, sintomas e sinais geralmente estão relacionados com a invasão de estruturas adjacentes ou metástases distantes.
SE LIGA! A tríade clássica do CCR (dor no flanco, hematúria e massa renal abdominal palpável) ocorre em no máximo 9% dos pacientes; quando presente, sugere fortemente doença localmente avançada.
A hematúria é observada apenas com invasão tumoral do sistema coletor. Em uma série inicial, a hematúria foi observada em quase 40% dos pacientes. Quando grave, o sangramento pode causar coágulos e desconforto “com cólica”. A formação de coágulos não ocorre com sangramento glomerular; assim, a presença de coágulos é um achado significativo em pacientes com hematúria inexplicável.
Uma massa abdominal ou no flanco, associada a tumores do polo inferior, é mais comumente palpada no adulto magro. A massa é geralmente firme, homogênea, indiferente e se move com a respiração.
Varicoceles escrotais, a maioria das quais esquerda, são observadas em até 11% dos homens com CCR. As varicoceles geralmente não se esvaziam quando o paciente está deitado. Este achado deve sempre levantar suspeitas de um tumor renal que tenha obstruído a veia gonadal onde ele entra na veia renal.
O envolvimento da veia cava inferior pode produzir uma variedade de manifestações clínicas, incluindo edema nos membros inferiores, ascite, disfunção hepática (possivelmente relacionada à síndrome de Budd-Chiari) e embolia pulmonar.
Entre os pacientes com doença disseminada, sinais ou sintomas podem ser devidos a tumor metastático, sendo os locais mais comuns de envolvimento os pulmões, linfonodos, ossos, fígado e cérebro. Nesse cenário, o diagnóstico geralmente é feito por biópsia de uma metástase acessível ou pelo achado de massa renal na tomografia computadorizada abdominal (TC).
Sintomas paraneoplásicos
Pacientes com CCR podem apresentar ou subsequentemente desenvolver sintomas sistêmicos ou síndromes paraneoplásicas. Em alguns casos, isso pode ser causado pela produção ectópica de vários hormônios (por exemplo, eritropoietina, proteína relacionada ao hormônio paratireóide [PTHrP], gonadotropinas, somatomammotropina coriônica humana, substância semelhante ao hormônio adrenocorticotrópico [ACTH], renina, glucagon, insulina).
Anemia
A anemia, que pode preceder o diagnóstico de CCR por vários meses, foi relatada em 29 a 88% dos pacientes com doença avançada. A anemia é frequentemente desproporcionalmente grave, pode ser normocítica ou microcítica e é frequentemente associada a estudos de ferro típicos daqueles observados com a anemia de doença crônica.
Disfunção hepática
A disfunção hepática é uma ocorrência incomum em pacientes com CCR, chamada síndrome de Stauffer, quando ocorre na ausência de metástases hepáticas. Em uma série de 365 pacientes, 21% tiveram uma elevação paraneoplásica na fosfatase alcalina sérica.
SAIBA MAIS: Quando a disfunção hepática está presente, ela frequentemente está associada a febre, perda de peso, fadiga e mau prognóstico. A disfunção pode resultar da produção tumoral de citocinas, como o fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF) e possivelmente interleucina (IL) -6 .
A nefrectomia pode resultar na melhora da disfunção hepática. Elevações recorrentes de enzimas hepáticas nesses pacientes podem anunciar recorrência local ou doença metastática distante.
Febre
A febre, que ocorre em até 20% dos pacientes, geralmente é intermitente e é frequentemente acompanhada de suores noturnos, anorexia, perda de peso e fadiga. Sua origem não é clara.
Hipercalcemia
A hipercalcemia ocorre em até 15% dos pacientes com CCR avançado e pode resultar de vários mecanismos diferentes:
● Metástases ósseas líticas.
● Superprodução de PTHrP. A produção simultânea de IL-6 pode aumentar a ação do PTHrP.
● Maior produção de prostaglandinas que promovem reabsorção óssea. Nesses pacientes, a hipercalcemia pode responder a administração de um anti-inflamatório não esteróide (AINE), como a indometacina.
Caquexia
Como em outros tumores, os pacientes com CCR podem sofrer de caquexia significativa.
Eritrocitose
A eritrocitose ocorre em 1 a 5% dos pacientes com CCR avançado e parece ser devida a produção constitutiva de eritropoietina. Além disso, como a proteína von Hippel-Lindau mutada está associada à regulação prejudicada de proteínas induzidas por hipóxia, a eritrocitose pode estar diretamente relacionada a degradação prejudicada dos fatores de transcrição induzíveis por hipóxia em condições normóxicas.
Amiloidose secundária (AA)
A amiloidose secundária (AA) é encontrada em até 5% dos pacientes. Este achado reflete uma resposta inflamatória crônica, pois as fibrilas amilóides são compostas de fragmentos da proteína amilóide sérica A do reagente de fase aguda.
Trombocitose
A trombocitose é rara em pacientes com CCR, mas sua presença está associada a um prognóstico ruim. O mecanismo subjacente não está firmemente estabelecido, mas pode estar relacionado com a produção de IL-6 pelo tumor.
Polimialgia reumática
Uma síndrome semelhante a polimialgia reumática foi relatada com o CCR. Ao contrário da doença idiopática, os sintomas não respondem a prednisona, mas geralmente são corrigidos pela nefrectomia.
Avaliação diagnóstica
Pacientes com hematúria inexplicável ou outros sintomas, sinais ou achados sugestivos de possível CCR devem ser submetidos a avaliação por imagem quanto a presença de massa renal. Além disso, o diagnóstico incidental de CCR está se tornando mais comum devido ao uso frequente de tomografia computadorizada (TC) abdominal e / ou ultrassonografia para avaliação de um problema não relacionado.
TC ou ultrassonografia
O primeiro teste usual é a tomografia computadorizada (TC) de abdome ou, ocasionalmente, a ultrassonografia abdominal.
SE LIGA: Embora a ultrassonografia seja menos sensível que a TC na detecção de massa renal, é útil distinguir um cisto benigno simples de um cisto mais complexo ou um tumor sólido.
Resumidamente, existem três critérios principais que permitem diferenciar um cisto simples de um tumor ou abscesso na ultrassonografia: